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TRANSPLANTE CAPILAR
A EVOLUÇÃO DAS TÉCNICAS
Os cabelos tem uma grande importância psicossocial relacionada a aparência e auto-estima. Sua tamanha relevância nos fez conhecer histórias desde os primórdios da humanidade. Como na imagem Bíblica, em que a força de Sansão estava nos cabelos, e na mitologia grega, quando Medusa teve seu cabelo transformado em serpentes por vingança de Atenas. Na antiga Grécia, Hipócrates iniciou os estudos que mais tarde definiriam a etiologia hormonal e genética da alopecia androgenética, estimulado pela própria calvície. Desde então, a calvície é foco de diversas tentativas terapêuticas, incluindo a cirurgia de restauração capilar.
O primeiro relato sobre o transplante capilar foi em 1822, por J. Dieffenbach, na Alemanha, utilizando penas de ganso como instrumentos, para transplantar cabelos e penas em animais. Os resultados foram inconsistentes, porém a idéia de reposicionamento dos fios de cabelo havia sido criada. Por mais de um século, a evolução foi bastante lenta. O maior avanço ocorreu na década de 30, no Japão, com Okuda. Seu trabalho publicado em 1939 mostrava o uso de punchs metálicos (instrumentos para perfurar a pele) de 2 a 4 mm para enxertos em couro cabeludo, sobrancelhas e púbis, em alopecias cicatriciais. A eficácia no transplante de enxertos capilares foi comprovada em 200 pacientes, com repilação independente do local. Infelizmente, seu trabalho não foi divulgado por ter sido escrito em dialeto local japonês, e perdido durante a Segunda Guerra Mundial. Todo seu impressionante trabalho foi revelado na íntegra apenas em 2004.
Em 1952, o transplante capilar foi enfim re-inventado. Orentreich avaliou o comportamento de enxertos de pele com folículos capilares em 68 pacientes com vítiligo, psoríase, alopecia androgenética e alopecias cicatriciais. Dos 52 pacientes com alopecia androgenética, todos os enxertos de áreas pilosas mantinham o crescimento dos fios mesmo nas áreas receptoras. Este conceito foi chamado de dominância da área doadora e criou bastante euforia na época. A cirurgia de calvície seria possível através do reposicionamento de fios em áreas calvas. O afinamento dos fios ocorre devido à ação interna no folículo, e independe da pele onde é transplantado.
Orentreich é considerado o inventor do transplante capilar. Foi dele o passo inicial, porém novos conceitos, técnicas e equipamentos foram desenvolvidos e continuam em evolução. Veremos que técnicas distintas evoluem juntas e se complementam. A idéia principal é o reposicionamento de fios, sendo que as técnicas nos apresentam meios de como obter os folículos. Não existe uma regra, uma receita única para todos os pacientes.
EXTRAÇÃO DA ÁREA DOADORA
Durante os estudos de Orentreich, a escolha do punch 4 foi por questões técnicas e não estéticas. Inicialmente foram utilizados punchs de 6, 8 e 12 mm no transplante de áreas pilosas, porém estes evoluíam com isquemia central (efeito Donut), devastavam a área doadora e tinham resultado estético desfavorável. Após tentativas frustradas para redução dos punchs, devido a maior tempo cirúrgico e dificuldades na extração, o punch de 4 mm estabeleceu-se soberano por vários anos.
A cirurgia baseava-se em pequenas sessões de 10 a 50 enxertos, deixando a área doadora cicatrizar por segunda intenção. Ainda assim, o aspecto de cabelo de boneca baseado em tubos capilares se mantinha.
O impasse até então era criar um enxerto pequeno, cosmeticamente aceitável, com cabelo o suficiente para o procedimento valer a pena, e que não devastasse a área doadora. Como a redução no tamanho do punch se mostrava inviável devido à grande dificuldade técnica, foi tentada a divisão dos enxertos após retirada, mas isso danificava os folículos por manipulação excessiva. Por outro lado, para melhorar as cicatrizes inestéticas deixadas pelos punchs, foi tentada a sutura do orifícios, porém isso redirecionava os fios e alargava as cicatrizes. À retirada através de punchs não era satisfatória.
A técnica do strip baseava-se em múltiplos pequenos cortes lineares de regiões pilosas para dissecção dos enxertos in vitro, seguidos de sutura das bordas paralelas. Utilizava bisturis de lâminas únicas ou múltiplas. As cicatrizes e os enxertos melhoraram, porém ainda havia um enorme desperdício de folículos. Surgia uma nova técnica, mas ainda não a ideal.
Na década de 80, os enxertos foram classificados em Standard graft (2 a 5 mm), Mini grafts (< 2 mm), Micro grafts (1 a 2 fios) e Strips (faixa linear > 10mm). Nessa época, não existia uma técnica padrão. A cirurgia era realizada através de punchs de 4 mm ou menores, strips lineares ou ambas, com resultados inferiores aos esperados.
Em 1984, Headington demonstrou que os folículos se organizavam em Unidades Foliculares. Compostas por 1 a 4 fios, formavam um anel organizado na derme, porém se distribuíam aleatoriamente no tecido subcutâneo, abaixo da pele.
Considerando a distribuição aleatória das UFs na gordura, mesmo incisando a pele no ângulo correto, paralelo aos folículos, haveria transecção. A dificuldade em achar o método de extração ideal, somado ao conceito de que enxertos finos dariam um resultado cosmético interessante, porém aquém da densidade necessária, criou espaço para novas técnicas cirúrgicas. Entre as décadas de 80 e 90 disseminaram-se as reduções de couro cabeludo, retalhos e lifts. Diversas técnicas surgiram, mas excetuando-se alguns casos em específico, o conceito destas cirurgias não se encaixava para alopecia androgenética. Pequenas áreas eram corrigidas e mesmo assim grandes áreas de área doadora eram necessárias,
SURGIMENTO DA FUT (RETIRADA POR FAIXA)
Um grande marco na cirurgia de calvície ocorreu em 1988, quando Bobby Limmer estabeleceu o uso de microscopia óptica para dissecção dos enxertos em Unidades Foliculares. Foi um incentivo ao retorno ao transplante de enxertos capilares. Com a ajuda do microscópio, era possível individualizar as Unidades Foliculares para serem transplantadas uma por uma. Em 1996, Seager demonstrou que UFs transseccionadas tinham sobrevivência muito menor que as intactas, concluindo que estas não são apenas entidades anatômicas, mas sim fisiológicas.
Nos anos seguintes, a FUT padronizou-se ao utilizar o conceito de extração de faixa única, linear, para dissecção in vitro de UFs e implante de UFs individualizadas.
Considerando que os aparelhos multi-lâminas tinham altos índices de transecção, a retirada com um único corte, com extensão longitudinal na mesma angulação dos folículos ganhou espaço. Uma incisão linear única, de tamanho maior, possibilitou cirurgias com cada vez mais UFs e com resultados cosméticos favoráveis. A FUT foi soberana até o início dos anos 2000. A faixa de cabelos era retirada do couro cabeludo, separada em Unidades Foliculares sob visualização microscópica, e então implantada na área calva. Na área doadora, era realizada a sutura com pontos.
SURGIMENTO DA FUE (RETIRADA SEM CORTE)
A busca por uma cirurgia menos invasiva, a possibilidade de cicatriz alargada na região occipital pela FUT e o conhecimento das Unidades Foliculares, estimularam os americanos Rassman e Bernstein a recriar a técnica dos punchs. Diferente da técnica desenvolvida por Orentreich, não seriam enxertadas regiões pilosas, mas sim Unidades Foliculares (estruturas bem mais delicadas e naturais anatomicamente). O objetivo seria recriar as UFs geradas pela FUT (saudáveis) e com baixos índices de transecção, porém utilizando punchs
Desafios da nova técnica:
* Qualquer variação no ângulo do punch acarreta em transecção;
* Difícil manter o paralelismo ao fio tendo em vista que a visualização é perdida quando o punch penetra na pele;
* Trajeto curvilíneo dos folículos;
* Agrupamento em UFs que são conectadas na derme, mas aleatórias na gordura.
Estudos de teste de FUE foram iniciados na Universidade de Columbia em 2002 e avaliavam a histopatologia dos enxertos capilares. Eram utilizados punchs pequenos (< 1mm) para remoção de UFs através de corte parcial na derme, seguido de extração com pinça. Chamado de teste de FOX, o teste era considerado negativo se houvesse transecção ou rompimento durante a extração. Seus resultados mostraram que 60% dos pacientes seriam candidatos a FUE. No histopatológico, estes pacientes apresentavam bainha dérmica mais fina, porém com mais fibras elásticas. Nesta época, o conceito de Follicular Unit Extraction se desenvolveu e ganhou adeptos no Mundo todo. Não eram necessários cortes ou suturas. As UFs eram retiradas uma a uma da região doadora, e logo implantadas na região calva.
CIRURGIA NA ATUALIDADE
No início, a FUE era considerada apenas para alguns pacientes. Os aparelhos e a técnica de retirada ainda estavam em desenvolvimento. Com a evolução nos aparelhos, instrumentos e conceitos anatômicos e físicos para extração, sua abrangência aumenta a cada dia. Atualmente, a extração com a FUE pode ser feita com punchs manuais, motorizados ou robótica. Independente da alternativa, todas atingem níveis satisfatórios de qualidade e quantidade e a escolha varia de acordo com a experiência do médico.
Ainda existem algumas indicações de FUT, como calvície em mulheres, negros e pacientes com calvície extensa, porém a grande tendência Mundial é a inclinação para FUE. Ano após ano, aparelhos de FUE são desenvolvidos, tendendo a aumentar ao máximo o aproveitamento dos cabelos.
Além dos conceitos em extração folicular, a modernização e entendimento de linha natural de implantação, microtransplante fio a fio, diferenças naturais de densidade, separação e distribuição de unidades de acordo com tamanho e número de fios, são fundamentos que elevam hoje a cirurgia de restauração a um nível de excelência e naturalidade jamais atingidos.
